[서식 1]

상담 신청서
접수일자:								접수자:						(서명)
성명				전화					E-mail
소속	학생			대학(원)			학과(전공)			학년(기)			(□재학 □휴학 □수료)
	교원			소속						직급/직위
	직원			소속						직급/직위
	기 타
귀하는 다음 중 어떤 문제에 대해 상담받기를 원하십니까? (중복선택 가능)
① 인권침해 관련 ② 성희롱·성폭력 피해 관련 ③ 기타( )
2. 사건 신고에 필요한 정보를 원하시는 경우 선택하기 바랍니다. (중복선택 가능)
① 사건처리 관련 학내 규정 ② 법적 대응방안 ③ 2차 피해 예방에 관한 정보 ④ 기타( )
3. 상담에서 기대하는 바를 말씀해 주세요.
4. 상담신청 경위			□인권센터 홈페이지 □안내 팜플렛 및 홍보물 □지인의 권유( ) □스스로의 필요에 의해서 □기타( )
5. 개인정보 수집․이용에 관한 동의
한국방송통신대학교 인권센터는 상담의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신청인이 기재한 정보를 수집․이용하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 상담 진행에 제한을 받을 수 있습니다. 상담신청인 : (서명 또는 □)
6. 심리상담 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 [선택]
한국방송통신대학교 인권센터는 신청인이 개인 심리상담 연계를 원하는 경우, 이를 위하여 연계기관에 신청인의 성명, 신분, 소속, 상담 내용의 요지를 제공하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 심리상담 연계에 제한을 받을 수 있습니다. 본인은 이에 대하여 동의합니다. 상담신청인 : (서명 또는 □)

[서식 2]

상담 번호
사건 번호
접수 일자
접 수 자

※ 이 란은 작성하지 않습니다.

[사건 신고서(당사자용)]

신   고   서

1. 신고인(당사자)

이 름		성별		구분	학 생□ 교 원□ 직 원□ 기 타□
소 속			학번/교번
연락처 1. (본인)			E-mail
연락처 2. (가까운 지인)	이름( )		관계( )			연락처( )

※  원활한 사건처리를 위해 연락 가능한 전화번호 또는 E-mail을 남겨주시기 바랍니다.

2. 피신고인

이 름			성별			구분	학 생□ 교 원□ 직 원□ 기 타□
소 속					학번/교번
연락처					E-mail
신고인과의 관계		친구□ 연인□ 선후배□ 사제지간□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는 사람□ (중복체크 가능)

3. 신고내용

① 피해유형(중복가능)

예시) 언어적 괴롭힘, 신체적 접촉, 학업/업무상의 차별, 스토킹, 기타

② 피해 발생 횟수 및 기간

-발생횟수: 일회성/반복성

-최초 발생일:

-최근 발생일:

③ 피해 내용(피해사실이나 불이익 내용을 간단히 작성하시기 바랍니다)

④ 사건 발생 시 신고인(피해자)의 대응

예시)	아무런 행동을 취하지 않았음

말로 거부 의사를 나타내었음

행동으로 거부의사를 나타내었음

제3자를 통해 문제를 제기함

변호사, 경찰의 도움을 구함

⑤ 신고인의 대응에 대한 피신고인의 반응

4. 신고인이 희망하는 조치 (중복 응답 가능)

□ 당사자 간 해결      □ 중재      □ 학내 규정에 따른 조치      □ 공간분리

□ 교육을 통한 재발방지 조치        □ 개인적 수준의 대응(사과, 재발방지 약속 등)

□ 심리적·의료적·법률적 지원         □ 기타 :

5. 피해사실을 증빙할 수 있는 증거 혹은 증인(목격자 등)

6. 요구사항

예시)	인권침해 중지

중재/ 공개사과/ 사과 및 중재

공간 분리

개인적 수준의 대응/ 법적 대응

징계 등 인사조치/ 조사 및 징계/ 규정에 따른 처벌

교육을 통한 인권침해 재발방지 조치

학과나 주변인에 대한 권고 조치

7. 기타 하고 싶은 말

상기 내용은 본인이 직접 작성한 것으로 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

※ 위 개인정보 수집이용 및 민감정보 처리 등에 동의합니다. 예□ 아니오□

20     년       월       일

신고인                     (인/서명)

한국방송통신대학교 인권센터 귀중

※ 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 신고서 뒷면에 붙임하고 서류명을 기재하시기 바랍니다.

[서식 3]

상담 번호
사건 번호
접수 일자
접 수 자

※ 이 란은 작성하지 않습니다.

[사건 신고서(제3자용)]

신   고   서

1. 신고인(제3자)

피해자	이 름		성별				구분	학 생□ 교 원□ 직 원□ 기 타□
	소 속					학번/교번
	연락처					E-mail
신고인	관 계	친구□ 연인□ 선후배□ 사제지간□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는 사람□(중복체크 가능)						신고접수에 대한 당사자의 동의가 있었습니까? 예□ 아니요□
	연락처
가까운 지인 연락처		이름( )			관계( )			연락처( )

2. 피신고인

이 름			성별			구분	학 생□ 교 원□ 직 원□ 기 타□
소 속					학번/교번
연락처					E-mail
피해자와의 관계		친구□ 연인□ 선후배□ 사제지간□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는 사람□ (중복체크 가능)

3. 신고내용

① 피해유형(중복가능)

예시) 언어적 괴롭힘, 신체적 접촉, 학업/업무상의 차별, 스토킹, 기타

② 피해 발생 횟수 및 기간

-발생횟수: 일회성/반복성

-최초 발생일:

-최근 발생일:

③ 피해 내용(피해사실이나 불이익 내용을 간단히 작성하시기 바랍니다)

④ 사건 발생 시 신고인(피해자)의 대응

예시)	아무런 행동을 취하지 않았음

말로 거부 의사를 나타내었음

행동으로 거부의사를 나타내었음

제3자를 통해 문제를 제기함

변호사, 경찰의 도움을 구함

⑤ 피해호소인의 대응에 관한 피신고인의 반응

4. 피해호소인이 희망하는 조치 (중복 응답 가능)

□ 당사자 간 해결      □ 중재      □ 학내 규정에 따른 조치      □ 공간분리

□ 교육을 통한 재발방지 조치        □ 개인적 수준의 대응(사과, 재발방지 약속 등)

□ 심리적·의료적·법률적 지원         □ 기타 :

5. 목격자 혹은 증인 ※ 피해사실을 보았거나 잘 알고 있는 사람이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.

6. 요구사항

예시)	인권침해 중지

중재/ 공개사과/ 사과 및 중재

공간 분리

개인적 수준의 대응/ 법적 대응

징계 등 인사조치/ 조사 및 징계/ 규정에 따른 처벌

교육을 통한 인권침해 재발방지 조치

학과나 주변인에 대한 권고 조치

7. 기타 하고 싶은 말

상기 내용은 본인이 직접 작성한 것으로 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

※ 위 개인정보 수집이용 및 민감정보 처리 등에 동의합니다. 예□ 아니오□

20     년       월       일

신고인                     (인/서명)

한국방송통신대학교 인권센터 귀중

※ 사실을 증명하는 데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 신고서 뒷면에 붙임하고 서류명을 기재하시기 바랍니다.

[서식 4]

중재 요청서
접수일: 사건번호(접수번호):
접수자: 서명
신고인	이름		성별	남□ 여□ 기타□			생년월일
	소속		학번 교번				직급
	연락처			e-mail
피신고인	이름		성별	남□ 여□ 기타□			생년월일
	소속		학번 교번				직급
	연락처			e-mail
중재요청 사유
중재요청 사항
(신고인, 피신고인) 은 위 (신고인, 피신고인) 와 발생된 사건에 대하여 위와 같이 당사자 간 중재(합의) 처리를 원합니다. 위의 처리를 위한 개인정보 수집 및 민감정보 처리 동의, 그리고 사건 관련 일체 비밀유지를 서약합니다.
20 년 월 일
					작성인:	서명
한국방송통신대학교 인권센터 귀중