[서식 1]

상담 신청서
접수일자:								접수자:						(서명)
성명				전화					E-mail
소속	학생			대학(원)			학과(전공)			학년(기)			(□재학 □휴학 □수료)
	교원			소속						직급/직위
	직원			소속						직급/직위
	기 타
귀하는 다음 중 어떤 문제에 대해 상담받기를 원하십니까? (중복선택 가능)
① 인권침해 관련 ② 성희롱·성폭력 피해 관련 ③ 기타( )
2. 사건 신고에 필요한 정보를 원하시는 경우 선택하기 바랍니다. (중복선택 가능)
① 사건처리 관련 학내 규정 ② 법적 대응방안 ③ 2차 피해 예방에 관한 정보 ④ 기타( )
3. 상담에서 기대하는 바를 말씀해 주세요.
4. 상담신청 경위			□인권센터 홈페이지 □안내 팜플렛 및 홍보물 □지인의 권유( ) □스스로의 필요에 의해서 □기타( )
5. 개인정보 수집․이용에 관한 동의
한국방송통신대학교 인권센터는 상담의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신청인이 기재한 정보를 수집․이용하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 상담 진행에 제한을 받을 수 있습니다. 상담신청인 : (서명 또는 □)
6. 심리상담 연계를 위한 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 [선택]
한국방송통신대학교 인권센터는 신청인이 개인 심리상담 연계를 원하는 경우, 이를 위하여 연계기관에 신청인의 성명, 신분, 소속, 상담 내용의 요지를 제공하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 심리상담 연계에 제한을 받을 수 있습니다. 본인은 이에 대하여 동의합니다. 상담신청인 : (서명 또는 □)