[서식 1]

상담 신청서
접수일자:	담당자 작성란	접수자:	담당자 작성란	(서명)
성명		전화		E-mail
소속	학 생	대학(원)	학과(전공)	학년(기)	(□재학 □휴학 □수료)
교 원	소속		직급/직위
직 원	소속		직급/직위
기 타
귀하는 다음 중 어떤 문제에 대해 상담받기를 원하십니까? (중복선택 가능)
① 인권침해 관련 ② 성희롱·성폭력 피해 관련 ③ 기타( )
2. 사건 신고에 필요한 정보를 원하시는 경우 선택하기 바랍니다. (중복선택 가능)
① 사건처리 관련 학내 규정 ② 외부기관 안내 ③ 2차 피해 예방에 관한 정보 ④ 기타( )
3. 상담에서 기대하는 바를 말씀해 주세요.
4. 상담신청 경위	□인권센터 홈페이지 □안내 팜플렛 및 홍보물 □지인의 권유( ) □스스로의 필요에 의해서 □기타( )
5. 상담 가능 일시	※ 가능 일시를 2~3개 작성해주세요 (예) 2026년 3월 3일 (화) 14시 센터 일정 조율 후 상담일시 확정을 위해 개별 연락드리겠습니다.
6. 개인정보 수집․이용에 관한 동의
한국방송통신대학교 인권센터는 상담의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신청인이 기재한 정보를 수집․이용하고자 합니다. 신청인은 위 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 상담 진행에 제한을 받을 수 있습니다. 상담 신청일 20 . . . 상담 신청인 : (서명 또는 □)